提出書類一覧
【実施医基準】
| 区分 | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 書類名 | 実施医基準 | 指導医基準 | 実施施設基準 | ||||||
| Excel (Win) |
Excel (Mac) |
Excel (Win) |
Excel (Mac) |
Excel (Win) |
Excel (Mac) |
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| 実施医基準基礎経験審査申請書 | |||||||||
| 実施医基準基礎経験審査申請書（様式T1-1） | ○ | ○ | ○ | ||||||
| 履歴書（様式T1-2） | ○ | ○ | ○ | ||||||
| 手術・手技記録表紙（様式T1-3） | ○ | ○ | ○ | ||||||
| 手術・手技記録表紙（様式T1-4） | ○ | ○ | ○ | ||||||
| 手術・手技記録表紙（様式T1-5） | ○ | ○ | ○ | ||||||
| 手術・手技記録表紙（様式T1-6） | ○ | ○ | ○ | ||||||
| 胸部ステントグラフト内挿術参加同意書（様式T1-7） ※術者の経験がない場合のみ提出 | △ | △ | △ | ||||||
| 実施医証明発行申請書 | |||||||||
| 実施医証明発行申請書（様式T2） 指導医用（様式T9） | ○ | ○ | ○ | ||||||
| 指導医基準審査申請書 | |||||||||
| 指導医基準審査申請書（様式T3-1） | ○ | ○ | ○ | ||||||
| 履歴書（様式T3-2） | ○ | ○ | ○ | ||||||
| 手技記録表紙（様式T3-3） | ○ | ○ | ○ | ||||||
| 手技記録表紙（様式T3-4） | ○ | ○ | ○ | ||||||
| 指導医基準証明発行申請書 | |||||||||
| 指導医証明発行申請書（様式T4-1） | ○ | ○ | ○ | ||||||
| 指導医基準審査申請書（既得者用） | |||||||||
| 手技記録表紙（既得者用）（様式T4-2） | ○ | ○ | ○ | ||||||
| 実施施設基準（初回）審査申請書 | |||||||||
| 実施施設基準審査申請書（様式T5-1） | ○ | ○ | ○ | ||||||
| 施設内容調書（様式T5-2） | ○ | ○ | ○ | ||||||
| 手術・手技記録表紙（様式T5-3） | ○ | ○ | ○ | ||||||
| 手術・手技記録表紙（様式T5-4） | ○ | ○ | ○ | ||||||
| 実施施設基準（更新）審査申請書 | |||||||||
| 実施施設更新審査申請書（様式T8-1） | ○ | ○ | ○ | ||||||
| 施設内容調書（更新用）（様式T8-2） | ○ | ○ | ○ | ||||||
| 手術・手技記録表紙（更新用）（様式T8-3） | ○ | ○ | ○ | ||||||
| 手術記録表紙（更新用）（様式T8-4） | ○ | ○ | ○ | ||||||
| 実施施設基準変更届 | |||||||||
| 実施施設基準変更届（様式T6） | ○ | ○ | ○ | ||||||
| 指導用書類 | |||||||||
| ステントグラフト実技評価報告書 | ○ | ○ | ○ | ||||||
| 実技評価チェックシート | ○ | ○ | ○ | ||||||
| GoreTAG® 操作上のチェックポイント（参照書類） | △ | △ | △ | ||||||
| TALENT™ Thoracic Stent Graft操作上のチェックポイント（参照書類） | △ | △ | △ | ||||||
| Zenith TX2操作上のチェックポイント（参照書類） | △ | △ | △ | ||||||